Niewłaściwie postawiona diagnoza. Kiedy lekarz odpowiada za błąd diagnostyczny?

Lekarze, wykonując swój zawód, zobowiązani są do realizacji obowiązków zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, z należytą starannością, a także zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz obowiązującymi normami prawa.

Wykonywanie tej profesji wiąże się jednak z ryzykiem popełnienia błędu medycznego lub niepowodzeniem wpisanym w ryzyko udzielania świadczeń zdrowotnych, o czym szerzej tu. Problematyka błędów popełnianych przez lekarzy i ich odpowiedzialności w tym zakresie, jest tematem złożonym. Jednym z rodzajów błędu medycznego, jest błąd diagnostyczny, który zaliczany jest do grupy błędów najczęściej występujących w praktyce.

Błąd diagnostyczny- czym jest?

Błąd diagnostyczny określany jest mianem błędu o największej doniosłości, ponieważ poprawne postawienie diagnozy, zawsze będzie stanowić punkt wyjścia do prawidłowego ułożenia planu leczenia. Niewłaściwa diagnoza rzutuje na dobór leczenia, a w konsekwencji na program planowanych czynności terapeutycznych. Błąd diagnostyczny dotyczy przede wszystkim wszelkich niewłaściwych decyzji podejmowanych przez lekarzy w związku z rozpoznaniem choroby, które mogą wystąpić na wstępnym etapie diagnostyki, bądź dotyczyć wyboru terapii.

Wyróżniamy dwie formy błędu diagnostycznego:

• pozytywny, gdy w sposób nieprawidłowy zostanie ustalone, że pacjent cierpi na dane schorzenie, a w rzeczywistości jest on zdrowy,
• negatywny, gdy lekarz nie zdiagnozuje faktycznie istniejącej u pacjenta jednostki chorobowej (tylko negatywny błąd podlega odpowiedzialności karnej).

Część praktyków nazywa je „błędami decyzyjnymi” z uwagi na fakt, że najczęściej są one wynikiem nieprawidłowego zebrania wywiadu od pacjenta, mało wnikliwego przeprowadzenia badania lub braku wysnucia logicznego wniosku, którego skutkiem jest zastosowanie błędnej terapii, a więc uchybienia powstałego w procesie decyzyjnym.

Najczęściej występujące przykłady błędów diagnostycznych to:

• postawienie diagnozy bez osobistego zbadania pacjenta;
• zaniechanie przeprowadzenia wywiadu z pacjentem lub przeprowadzenie go w sposób powierzchowny;
• zaniechanie badania fizykalnego pacjenta;
• zaniechanie przeprowadzenia badań laboratoryjnych, diagnostyki obrazowej itp.;
• zaniechanie zasięgnięcia konsultacji z innymi lekarzami;
• błędne rozpoznanie w konsekwencji niewłaściwego postępowania pacjenta.

Przyczyn powstania błędów diagnostycznych może być wiele. Co ważne, nie wszystkie będą skutkować odpowiedzialnością prawną lekarza.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjmuje się, że „ (…) U źródeł błędu diagnostycznego najczęściej leży przyjęcie niewłaściwych przesłanek postawionej przez lekarza diagnozy. Może to być spowodowane powierzchownością badania pacjenta lub wręcz zaniechaniem jego zbadania, nieprzeprowadzeniem specjalistycznych badań pomocniczych, złą interpretacją takich wyników lub obiektywną ich błędnością. Powierzchowność ustalamy w relacji do ogólnego wymogu zachowania przez lekarza należytej staranności przy wykonywaniu zawodu” (wyrok SN z dnia 1 kwietnia 2008 r., sygn. akt IV K 381/07, OSNKW 2008, nr 7, poz. 56).

Aby zrozumieć tę kwestię, przykładowo można przytoczyć sytuację, w której 17-letni pacjent chorujący na jadłowstręt pochodzenia psychicznego, poddawany jest regularnemu ważeniu. Mimo tego, że z tygodnia na tydzień wygląda na szczuplejszego, wartość, którą wskazuje waga nie ulega zmianie. Dopiero po kilku tygodniach, dzięki spostrzegawczości lekarza okazuje się, że pacjent podczas ważenia chowa w kieszeni spodni pęk kluczy, który powoduje zafałszowanie wyniku. Tutaj nasuwa się pytanie, czy w powyższym przypadku można stwierdzić, że doszło do popełnienia błędu medycznego? By odpowiedzieć na to pytanie, należy odnieść się do przesłanek przypisania odpowiedzialności karnej.

Odpowiedzialność za błąd diagnostyczny

Poza wykazaniem istnienia szkody oraz związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem lekarza, a jej powstaniem, istotnego znaczenia nabiera w takich przypadkach kwestia winy potencjalnego sprawcy. Działaniem bezprawnym będzie tylko takie zachowanie, które jest sprzeczne z porządkiem prawnym, standardami wiedzy medycznej, etyki zawodowej czy zasadami współżycia społecznego. Zakłada się, że lekarz który dopuszcza się błędu (na przykład w ustaleniu przebiegu terapii), zazwyczaj wyczerpuje swym zachowaniem element obiektywny winy. Jednak dla przyjęcia odpowiedzialności, konieczne jest wykazanie, że jego zachowanie było również zawinione subiektywnie. W omawianym wcześniej przypadku można więc przyjąć, że lekarz nie ponosi winy za błędną diagnostykę pacjenta, w momencie gdy chory z premedytacją fałszuje wyniki badań.

Z całą pewnością diagnostyka jest jednym z najważniejszych zadań lekarza. Na tym etapie lekarz jest ściśle uzależniony od pacjenta i współpracy z nim. Należy jednak pamiętać, że każdy z przypadków jest inny i niekiedy lekarzom przychodzi mierzyć się z pacjentami skrytymi, skrępowanymi, niechętnymi do opowiadania o swoich problemach, jak również takimi, którzy świadomie zatają lub zniekształcają objawy w obawie przed uzyskaniem informacji o poważnym schorzeniu. Bądź odwrotnie – symulującymi lub wyolbrzymiającymi swój problem w celu uzyskania, na przykład korzystnej dla siebie, opinii albo zwolnienia lekarskiego.

Aspekt psychologiczny w pracy lekarza determinuje konieczność stawiania diagnozy z pełną rozwagą i starannością, m.in. poprzez zlecanie badań dodatkowych. Problem pojawia się jednak na gruncie ekonomicznym, który może skutkować ograniczaniem podstawowych testów diagnostycznych czy np. przez redukowanie badań kontrolnych.

Kolejne trudności pojawiają się w momencie, gdy diagnozę stawiał inny lekarz, niż ten, który podejmował czynności terapeutyczne. Problematyka odpowiedzialności karnej kształtuje się wtedy w bardziej skomplikowany sposób, ponieważ w postępowaniu dowodowym ważne jest ustalenie etapu, na którym doszło do popełnienia błędu, a który na zasadzie tzw. „efektu domina” zainicjował nieprawidłowe działanie. Odpowiedź w tym zakresie niestety nie jest jednoznaczna i należałoby w tym miejscu użyć zwrotu – „to zależy”.

Z jednej strony, każdy lekarz ma obowiązek weryfikowania wcześniejszych decyzji innych lekarzy. Jeżeli postawiono diagnozę wstępną, to lekarz prowadzący terapię ma obowiązek sprawdzenia, czy nie doszło w tym zakresie do popełnienia błędu.

Z drugiej strony, system leczenia polega na zaangażowaniu zespołu osób z personelu medycznego. Współpraca pomiędzy poszczególnymi oddziałami musi opierać się na wzajemnym zaufaniu. Trudno wyobrazić sobie sytuację, w której każdy  kolejno przystępujący do terapii lekarz (również wykonujący badanie incydentalne), analizuje w pierwszej kolejności prawidłowość poprzednio wykonanych etapów. Takie rozwiązanie znacząco wydłużyłoby proces terapeutyczny i opóźniło szybkość reakcji lekarza, który w swojej praktyce często musi opierać się wyłącznie na instynkcie i własnej intuicji.

Niestety nawet wyjątkowa staranność i drobiazgowość w prowadzeniu wywiadu z pacjentem, w niektórych okolicznościach, może nie uchronić przed postawieniem nieprawidłowej diagnozy, co jednak w przypadkach jednoznacznego zawinienia pacjenta, nie będzie rodzić skutków w postaci ponoszenia odpowiedzialności prawnej przez lekarza.